نگاهی بنیادین و نوین به ایمنی و حوادث از دیدگاه مهندسی رزیلینس

فهرست مطالب: 

پیام مدیر عامل محترم شرکت پالایش نفت شهید تندگویان تهران جناب آقای محسن قدیری

مقدمه

پیش گفتار: مفاهیم مهندسی رزیلینس

گذشته نگری و ایمنی

از ایمنی واکنشی تا کنشی

رزیلینس

بخش اول: امر فوق العاده و غیرمنتظره

1: رزیلینس- چالش ناپایدار

درک حوادث

پیش بینی ریسک ها

بخش دوم: سیستم ها به طور مداوم در حال تغییر می باشند.

2: خصوصیات ضروری رزیلینس

پرهیز از ریسک ها

مقابله با فشارهای ناشی از سریع تر، بهتر و ارزان تر بودن

برقراری تعادل پویا بین فعالیت ها

قضاوت های فداکارانه

3: تعریف رزیلینس

چگونه زمانی که رزیلینس را می بینیم آن را تشخیص دهیم؟

آیا سیستم حمل و نقل جاده ای یک سیستم رزیلینت می باشد؟

بحث

بخش سوم: طبیعت تغییرات در سیستم ها

4: پیچیدگی، اضطرار، رزیلینس

مقدمه

اضطرار و رابطه آن با سیستم ها

از اضطرار تا رزیلینس

بحث

5: شناسایی انواع حالت های رزیلینس

رزیلینس در مقابل چه؟

موقعیت 1- تهدید مکرر

موقعیت 2- تهدیدهای غیرقابل تکرار

موقعیت 3- وقایع نادر و کم سابقه

زمان: دوراندیشی، مقابله و برگشت پذیری

پیش بینی نمودن و دوری جستن

مقابله با اختلالات دائمی

بازیابی بعد از حوادث شدید

بحث

بخش چهارم: سیستم های رزیلینت

6: رویدادها – نشانه هایی از رزیلینس یا شکنندگی؟

رویدادهای مبهم

«فروپاشی مکانیسم های دفاعی»: الگویی در پاسخ تطابقی

7: مهندسی رزیلینس: تاریخچه پیدایش یک اجماع آشفته

مهندسی رزیلینس و هوشیارتر بودن در پیش بینی حوادث آتی

مدل سازی انحراف به سوی نقص

کار همانطوری که تصور میشود در مقابل کار همان طوری که واقعا باید انجام شود.

نشانه های بیشتری از رزیلینس

8: مهندسی رزیلینس در سیستم های حساس از نظر ایمنی

رزیلینس و ایمنی

STAPM

مدل ها

یافته های اصلی و پیامدها/ مزایای پیش بینی شده

مفاهیمی برای طراحی و اجرای سیستم های رزیلینت

بخش پنجم: سیستم ها هرگز کامل نمی باشند.

9: رزیلینس سازمانی و ریسک صنعتی

مقدمه

ماهیت رزیلینس چیست؟

برنامه ریزی و انعطاف پذیری در سیستم های عملیاتی

مشکل تغییر سازمانی

تغییر در تکنولوژی

بحث – تمرکز بر روی رزیلینس

سازکار یک زنجیره شیطانی که به نقص ها منجر میگردد.

10: تحلیل تدریجی رزیلینس وابسته به مدیریت

رزیلینس مربوط به مدیریت

فرهنگ ایمنی و رزیلینس وابسته به مدیریت

اندازه گیری رزیلینس وابسته به مدیریت

آموزش رزیلینس (وابسته به مدیریت)

نتیجه گیری

11: سیستم ایمنی و رزیلینس مطلوب

مقدمه: چرا بعضی مواقع فعالیت های انسان غیر ایمن می باشند؟

انواع رزیلینس

12: خصوصیات سازمان های رزیلینت

مفهوم رزیلینس

رویکرد مهندسی رزیلینس

خلاصه

مثال: تطبیق نشان گرهای رهنمون عملکرد سازمانی با فرآیندهای مهندسی رزیلینس

بخش ششم: اصلاحات

13: ممیزی رزیلینس در سیستم های مدیریت ایمنی و کنترل ریسک

مقدمه

ساختار مدل ممیزی ARAMIS

آیا مدل دربرگیرنده رزیلینس می باشد؟

نتیجه گیری کلی

14: چگونه سازمانی رزیلینت طراحی نماییم: بررسی موردی

معضلات و مشکلات مربوط به سازمان های ایمنی

چهار «I» سازمان های ایمنی: استقلال، درگیر بودن در کار، آگاه بودن از کار و آگه گر

ایمنی نمونه مشابهی از مدیریت پلی سنتریک با سرمایه گذاری مشترک

خلاصه

بخش هفتم: قوانین و دستورالعمل ها

15: فاصله گرفتن از طریق تفاوت: مانعی در مسیر درس گرفتن از حوادث

مقدمه

موانع موجود در مسیر آموختن

توصیف یک رویداد

آنچه سازمان از این حادثه آموخت

16: حالت های رزیلینس

مقدمه

رزیلینس و تحولات مربوط به حالت فضا

نتیجه گیری

سخن آخر: مفاهیم مهندسی رزیلینس

ایمنی خصوصیتی از سیستم نمی باشد

رزیلینس به عنوان شکلی از کنترل

چرا چیزها به سمت غلط پیش میروند؟

مقررات

راهی به جلو

منابع